丙酚替诺福韦放射治疗恩替卡韦应答不佳 1 例

一、病例介绍

病患者女性，60 岁，有乙脾淋巴癌鲜为人知，2016 年 6 月时体检结果：脾脏短时间，乙脾 HBsAg、HBeAg 白血病，HBVDNA 高素质，喉部彩超提示脾实质重击，骨髓回声颗粒稍增细，脾延展性 7.8Kpa，稍低短时间。要求病患者脾其组织切除，了解到骨髓炎症和肾病素质寻找格外强力的抑制剂依据。病患者拒绝脾其组织切除，因近亲故于淋巴癌，对乙脾、淋巴癌极度恐惧，有「焦躁」倾向，致力要求抑制剂化疗。考虑到病患者虽脾脏短时间，致病清除的表现偏，并非抑制剂化疗的最佳时机。但年岁较大，有淋巴癌鲜为人知，HBeAg 白血病且乙脾狂犬病高素质激活，疾病困难重重和淋巴癌的几率较高，结合病患者致力化疗的意愿不予抑制剂化疗。在告知抑制剂这样一来极差的多年前提下加用恩替卡韦（ETV）抑制剂化疗。

二、化疗经过

病患者化疗多年前及化疗过程中脾脏无论如何短时间，HBVDNA 素质缓快降低，曾要求病患者非典型富马酸替诺福韦（TDF），病患者顾虑药物的潜在肾损害未允诺加用。恩替卡韦 0.5 mg/日抑制剂化疗 1 年半时 HBVDNA 验证仍提示乙脾狂犬病中等素质激活，(HBVDNA 1.2*104IU/ml), HBsAg 及 HBeAg 素质仍高，抑制剂治果极差。问及病患者丧服药依从性好，有漏丧服。病患者仍不允诺非典型 TDF，为提高将恩替卡韦加量至 1 mg/日，加量后 HBVDNA 素质有所降低，但未能转阴。至恩替卡韦 1 mg/日应用 8 月时，恩替卡韦抑制剂化疗同类型低剂量已 2 年余，HBVDNA 素质仍 1.1*103IU/ml，HBsAg 及 HBeAg 较化疗以前突出降低，但仍处于较高素质。此时富马酸丙酚替诺福韦（TAF）已该公司，可以售给。与病患者充分连系，病患者允诺非典型 TAF 丙酚替诺福韦。TAF 丙酚替诺福韦加用 2 月后，HBVDNA 由 1.1*103 降至 7.4*101IU/ml，降低了 2log，加用 TAF 丙酚替诺福韦半年，病患者 HBVDNA 低于验证下限（2.0*101IU/ml 罗氏高敏验证）。

三、专家点评

病例特点为（1）病患者年岁虽大，3 年多年前以前始化疗时 57 岁，但脾脏无论如何短时间，有较轻脾肾病表现（喉部彩超提示脾实质重击，骨髓回声颗粒稍增细，脾延展性 7.8Kpa，稍低短时间）HBVDNA 高素质，HBeAg 白血病且 HBsAg 定量验证值高，提示自身致病清除狂犬病的能力偏。病患者抑制剂化疗过程，证实了化疗多年前对抑制剂化疗可能极差的假设。历经 3 年的低剂量，且 ETV+TAF「强」「强」联合，HBVDNA「艰难」转阴。（2）回顾分析此病患者 3 年多年前开始抑制剂化疗的决策是否合理呢？病患者为女性，40 岁以上，有乙脾狂犬病感染，有淋巴癌鲜为人知，HBsAg 高素质且 HBeAg 白血病，为淋巴癌的高危一些人。2015 年版《快性乙型脾炎防治概要》自荐建议：ALT 持续短时间（每 3 个月检查一次，年岁相等 30 岁，伴有肾衰竭或 HCC 鲜为人知，要求行脾其组织切除或无创检查，若突出骨髓炎症或肾病则不予抑制剂化疗（B2）。根据以上自荐建议，此病患者抑制剂化疗加上病理学依据。2019 年取而代之版概要放宽了抑制剂的适应症：对所有乙脾狂犬病 DNA 白血病、酸中毒增大的病患者，回避其他原因导致的酸中毒增大，要求抑制剂化疗；②脾其组织切除有明确脾其组织坏死肾病的病患者及 30 岁以上、有肾衰竭淋巴癌鲜为人知、乙脾狂犬病 DNA 白血病、酸中毒短时间的一些人要求抑制剂化疗；③30 岁以上，没肾衰竭淋巴癌鲜为人知，酸中毒短时间的一些人，要求行无创脾肾病验证分析或者脾其组织学验证来提议是否化疗。根据取而代之概要建议，此病患者 30 岁以上，有淋巴癌鲜为人知，要求抑制剂化疗，病理学依据并非必要条件。此病患者脾脏持续短时间，狂犬病总重量及 HBsAg.HBeAg 素质高临床上这样一来被误认为是致病耐受期，而不要求抑制剂化疗。王贵强教授解读取而代之概要时谈到，致病耐受期病患者仍然不要求化疗，放宽适应证指的是旧版概要酸中毒两倍以上无需化疗，取而代之版概要是只要酸中毒不短时间就无需化疗，而不是指致病耐受期无需化疗，真正的致病耐受期还是不适合化疗的。如果病患者 HBeAg 白血病，脾脏短时间，狂犬病总重量 2×105IU/ml～2×107IU/ml，这并非真正的致病耐受期，这样一来是 HBeAg 白血病的快乙脾，只是现在相对稳定，这样一来脾其组织切除是有问题的。本文所讨论的病患者是真正的致病耐受期还是脾脏「凹凸不平上」短时间的 HBeAg 白血病的快乙脾，脾其组织切除是强力依据。在病患者拒绝脾其组织切除的多年前提下，考虑到病患者的年岁较大，疾病困难重重高几率，不予抑制剂化疗要突出优于随访观察的。TAF 丙酚替诺福韦是一个除此以外、低耐药、安同类型性高的抗病物，并且病患者可及，且能被病患者接受，即使高狂犬病总重量的病患者抑制剂治果极差（转阴快，低剂量长），换药使用，还是能给病患者带来临床获益的。针对于此病患者，虽低剂量历经 3 年，但终获狂犬病学无需的话，且 HBsAg 及 HBeAg 素质较化疗多年前突出降低，其困难重重至肾衰竭及淋巴癌的几率突出降低。