划重点：神经性的液体管理

自在力衰竭期间的气泡经营管理，从表征到床旁自在力衰竭是重症医护人员常见的、反弹人类的循环衰竭形式，常必须通过补滴病患来增高自在供给幅度，以考虑到四肢的硫必生产力。国际读物提拔在自在力衰竭晚期必需得到积极的气泡转变。在这样的文化背景下，薄膜滴都有最大限度盐溶滴被提拔为三线病患的气泡。然而，现有尚无只用以更好评量自在供给幅度与浸润力密切关系最大限度关系的单个表征这两项或机械人这两项。而且，对于已经得到了转变病患的医护人员，只用以聘请终止气泡转变的腹水流体力学这两项及必要区域内也已经确实。任何气泡，都应当该把它当成药品来对待，ICU护士应当该了解它们的药效学及药剂葡萄糖流体力学特开放性，还要在补滴前考虑医护人员是不是能够耐受该药品。为何要给医护人员麻醉？从表征到床旁自在力衰竭是一种严重反弹人类的急开放性循环衰竭，它影响着三分之一的ICU医护人员(Sakr et al. 2006; Cecconi et al. 2014)。它与肾脏机制所提供的硫输送(DO2)和四肢硫必生产力密切关系的不最大限度有关。DO2的定于义为硫含幅度和自在供给幅度(CO)的乘积，而线粒体缺硫的原因是组织硫必生产力大于DO2，或线粒体利用O2障碍。而线粒体利用硫障碍则是在脓毒症相关多循环系统机制挫伤中都(Singer 2017)因线粒体机制障碍(Brealey et al. 2002)或线粒体信号通路降至致使。一项纳入了1600多名ICU医护人员的关于多巴胺或鲜血清素抑制剂用以逆转自在力衰竭的大型研究者证明，ICU自在力衰竭医护人员中都绝大多仅(62%)是感染开放性自在力衰竭，而自在源开放性自在力衰竭%16%，更高鲜血容幅度开放性自在力衰竭%16%，其它原因引起的栖息于开放性自在力衰竭%4%，比较少见的梗阻开放性自在力衰竭%2%。在ICU的自在力衰竭医护人员中都，补滴是自在力衰竭晚期忽视腹水流体力学最大限度的常用关键病患措施(Myburgh and Mythen 2013; Rhodes et al. 2017)。有约200年以后，Thomas Latta护士在给《大英百科全书》杂志编缉的时政中都首次描述了把气泡转变高效率用以自在力衰竭病患（Latta 1832）。他应当用气泡转变高效率病患的第一例医护人员是一位老年男同开放性恋医护人员，反复多次推注类似于甘油林格氏滴的气泡，并观察医护人员的医学改变。第一次推注后仍未观察到任何显着的效果，但经相当多次推注此后（＞2.8升气泡幅度）“医护人员的征状不久就有显着好转，原来凹陷的眼窝、沉陷的脖子、苍冷的末梢等类似于死亡的征状，开始恢复并融为一体引以为傲；桡鲜毛细血管壁持续性开放性显着有力。” 在1831年早先，对自在力衰竭医护人员得到补滴病患后，并在床旁观察到医护人员的医学加强确实是合理而且是相当有含意的！但无论如何，对于腹水流体力学不最大限度的ICU医护人员来说，要加强其病状，优化气泡经营管理才是关键各种因素，因为鲜血容幅度不足和鲜血容幅度相当多对医护人员都是毒害的（Cecconi et al. 2014）。何时开始补滴？气泡病患的重启变异和必要区域内虽然仅有共识确信在自在力衰竭晚期必须同步进行积极的气泡转变（Rhodes et al. 2017），但是对于已得到气泡转变病患的医护人员，尚无只用以聘请医学护士终止气泡转变的腹水流体力学这两项及必要区域内（(Hjortrup et al.2016; Rhodes et al. 2017）。而且，现有也不不存在只用以更好评量自在机制改变与DO2密切关系、则有浸润力与硫必生产力密切关系最大限度关系的单个表征这两项或机械人这两项。当然，给医护人员补滴使其自在供给幅度(CO)增高，从而增高DO2，这确实是合理的。CO是肾脏机制（Otto Frank 和 Ernest Starling在100多年前观察到的）和导管回流机制（基于Guyton的导管容幅度鲜毛细血管弹开放性回缩力、使导管积存的容幅度、导管顺应当开放性和导管该系统阻力密切关系的关系）密切关系的表征交互主导作用的因变幅度。这样的话，只有在自在机制还不会达到Frank-Starling曲率的平台期，补滴才有确实增高CO。而无论如何，在Frank-Starling曲率平台期这一点上，甚至在达到平台期以后，得到导管补滴而CO却仍未见增高，那补滴则确实是徒劳的，甚至是毒害的。然而，在医学工作中都，在确定肾脏机制所处在Frank-Starling曲率的具置是相当复杂的，同时ICU医护人员的气泡反应会当开放性评量即使如此不具终究开放性（Monnet et al. 2016）。通过给医护人员同步进行几乎机械控制、潮气幅度＞8ml/kg的通气，而引起的鲜毛细血管壁测力波形的反转已被成功的有效开放性是可以预测医护人员的气泡反应会当开放性的（Monnet et al. 2016）。可是，大多仅ICU医护人员都在得到肺保护开放性通气或者在一定程度上持续保持自力呼吸活动（McConville and Kress 2012; Esteban et al. 2013; Mahjoub et al. 2014），使得医护人员胸内力的改变既不固定也不恒定，反过来说，这些特性这两项是不有效率的（Monnet et al. 2016）。在日常工作中都，大多仅ICU护士常都把更高鲜血容幅度当成启始补滴的床旁这两项，而把平原则上鲜毛细血管壁力当成最终是不是再次补滴的表征期望（Cecconi et al. 2015）。确信更高鲜血力就等于自在力衰竭的说法是有误导开放性的。事实上，把平原则上鲜毛细血管壁力恢复到高于预计期望值仍未必一定意味着自在力衰竭已得到忽视，同样，最更高读物预计于义的平原则上鲜毛细血管壁力临界值也仍未必一定证明就不存在自在力衰竭（Cecconi et al. 2014）。抱歉的是，在先前转变的ICU医护人员中都，四肢鲜血力的改变与肾脏每搏供给幅度密切关系的表征相关开放性来得十分微弱，相比之下感染开放性自在力衰竭期间（Dufour et al. 2011; Pierrakos et al. 2012; Lakhal et al. 2013）。因此，对于每个医护人员来说，平原则上鲜毛细血管壁力的期望应当该是异化的，并结合鲜血甘油水平、混合导管鲜血硫饱和度、以及导管-鲜毛细血管壁二硫化碳分力差来同步进行评量（Cecconi et al. 2014）。最后，在麻醉处理过程中都，对右自在室积存力和左自在室积存力改变同步进行评量，可以作为聘请进一步麻醉的必要之比。事实上，尽管静态这两项在预测气泡反应会当开放性不足之处仍未必有效率，但在补滴后自在室积存力的骤然增高则证明自在机制已持续保持稳定Frank-Starling曲率的平台部分。如何同步进行补滴？气泡的药效学和药代流体力学应当该把所有的气泡都当成药剂来对待，因此，在补滴以后，ICU护士就应当该评量医护人员是不是能够耐受补滴病患。抱歉的是，身旁体格核查、胸片、教育中都自在导管力和尿幅度等(相比之下脓毒症医护人员)对气泡反应会当开放性预测及聘请气泡病患的有效率开放性是相当极少的（见表1）。30ml/kg的晚期气泡转变已被劝告作为感染开放性自在力衰竭病患的第一步（Rhodes et al. 2017）。一不足之处，大幅度的初始气泡超载确实适合于急开放性更高鲜血容幅度的恢复；另一不足之处，幅度身定做的补滴幅度可以可避开自在力衰竭忽视此后的体滴过超载（Hjortrup et al. 2016）。用以聘请补滴病患来忽视腹水流体力学不最大限度的的现代分析方法应当该都有分次补滴法及床旁的评量检验，目的就是在于评量医护人员对前超载的依赖开放性。反复同步进行气泡反弹检验；具体转换正如读物所提拔，在大幅度麻醉以后，得到300至500毫升的气泡静滴20至30分钟（Rhodes et al. 2017），评量医护人员的气泡反应会当开放性。早先的一项针对术后医护人员的研究者结果证明，同步进行有效的气泡反弹检验所必需最少气泡容幅度为4毫升/千克，口服时长超过5分钟（Aya et al. 2015）。原则上来讲，气泡反弹检验可以避开或减少不必要的麻醉。然而，它对腹水流体力学的影响只能通过测幅度CO的改变来评量。早先，对于医学核查不能确实诊断的自在力衰竭医护人员，提拔ICU护士把肾脏超声断层扫描快速评量作为评量自在力衰竭一般来说的三线工具箱，哪怕是稍经特训，护士就可以单独完成（Cecconi et al. 2014; Finfer et al. 2018）。尽管测幅度CO或其替代第三人腹水流体力学工具箱越来越多，持续性受控肾脏机制还相比之下不能被确信是腹水流体力学不最大限度的ICU医护人员的基准受控（Cecconi et al. 2015）（见表2）。因此，气泡反弹检验的结果在腹水流体力学的反应会当开放性(有反应会当者/无反应会当者)不足之处往往是不确实的，从而会所致额外的并且举例来说是强制执行的气泡口服（Cecconi et al. 2015）。早先，一些研究者通过对每搏供给幅度的晚期改变或快速口服最少剂幅度的气泡同步进行气泡反弹检验所得到的特性这两项来评量医护人员对气泡反弹的反应会当开放性（Marik 2015）。另一不足之处，气泡反弹的气泡幅度(ml/kg)也会影响医护人员对检验中都出现反应会当的%-（Aya et al. 2015）。在医学实践工作中都，现有尚不会同步进行气泡反弹检验的基准分析方法只用（Messina et al. 2017; Toscani et al. 2017）。即使如此渴望有更多的研究者来对不同亚组（气泡的一般来说、剂幅度、麻醉反应会当速度和反应会当开放性）的气泡反弹检验同步进行评量（Aya et al. 2017; Toscani et al. 2017; Bennett et al. 2018）。最后，在一些典籍中都提及了几种腹水流体力学检验分析方法，在同步进行气泡反弹以后，通过增高导管回流来评量右自在室的前超载依赖开放性。其中都一种分析方法就是被动抬腿检验，该转换是把背部降更高的同时压更高脊柱，也就是将医护人员的从半卧位改为尾部和背部持续保持稳定水平位，同时把双脊柱压更高到45°的位置（Monnet and Teboul 2015）。该分析方法可以从脊柱容幅度鲜毛细血管中都往肾脏回输约300ml的鲜血容幅度；若此时自在供给幅度增高有约10-15%就可以有效率地看出医护人员的容幅度反应会当开放性。抱歉的是，更高部位的背部自在理力力、颅内力增大、棕红色镇静和腹内力增大等各种因素确实会限制被动抬腿检验的有效率开放性。自在力衰竭的危重病医护人员该得到哪种气泡？对于自在力衰竭医护人员来说，理想的气泡组分应当尽确实与线粒体外滴相似，以支持线粒体葡萄糖，避开循环系统机制障碍的遭遇，并可增高鲜毛细血管素材幅度，还可以随着时长的推移而持续性，以优化自在供给幅度。抱歉的是并不会理想的气泡不存在，现有可选用的气泡大致划分：薄膜，薄膜，和鲜血制品。后者几乎不会相当具体的适应当症，都有自在理力力医护人员出现自在力衰竭和出鲜血开放性自在力衰竭，将都是本综述中都予讨论（Stensballe et al. 2017）。薄膜由大分子组成，可在鲜毛细血管内驻留仅小时，增高肝脏渗透力，减少对更多气泡的必生产力。尽管该数学模型不具也就是说的占有优势，但随后在脓毒症医护人员中都同步进行的研究者对这一观点提出了终究，在脓毒症处理过程中都，糖萼和内皮通透开放性的改变确实所致薄膜大分子的外溢（Brunkhorst et al. 2008），从而抵消了它的主要占有优势。薄膜又可进一步划分半衍生物薄膜和肾脏。前者都有羟乙基牛奶、右旋糖酐和明胶，并也已被证明为强制执行的（Annane et al. 2013）或者是给危重医护人员带来不良的病状，增高肾挫伤的风险（Myburgh et al. 2012; Perner et al. 2012）。因此，应当该放弃在自在力衰竭医护人员中都采用半衍生物薄膜。肾脏的主导作用仍存异议。虽然也就是说肾脏不具抗炎抗硫化的主导作用（Vincent 2009），同时由于其表面比如说负电荷和鲜毛细血管内皮的糖萼相互主导作用，被确信在鲜毛细血管内的驻留时长短（Vincent 2009），但它在危重医护人员中都的主导作用仍不确实（Finfer et al. 2004; Caironi et al. 2014）。肾脏的采用与平原则上鲜毛细血管壁力的加强有关，并必须口服的气泡容幅度较大，但死亡的比起风险与口服薄膜滴相似（Caironi et al. 2014）。SAFE研究者中都的预计于义亚组分析证明，对自在理力力开放性脑挫伤医护人员应当避开采用肾脏。有关肾脏的争论仍在再次，而在自在力衰竭医护人员中都采用肾脏的另一个更必要的指征则是肝衰竭（Salerno et al. 2013）。气泡病患的另一种滴是薄膜滴，它由水和电介质组成。表征盐水是较早用以生物体的薄膜溶滴。其缺点是盐类浓度高，渗透力高，可所致肾毒开放性和高氯开放性酸中都毒的遭遇（Yunos et al. 2015）。后来又面市了几种最大限度盐溶滴，如：甘油林格氏滴(Hartman溶滴)、乙酸林格氏滴和PlasmaLyte。这几种滴的盐类浓度长时长，渗透力偏更高（280-294），用甘油或醋酸作为外部对，以持续保持气泡的电中都开放性。早先发表的两项随机研究者，评量了最大限度溶滴与表征盐水的主导作用。即SPLIT检验，在4家ICU中都同步进行，结果显示第二组密切关系原则上无显着占有优势（Young et al. 2015）。SMART检验是一项单教育中都自在研究者（在服装店医学教育中都自在的5个ICU内同步进行），也得到了同样的结果，采用最大限度溶滴和表征盐水在死亡率或肾挫伤不足之处原则上无差异（Semler et al. 2018）。同时SMART检验还发现，采用PlasmaLyte气泡组的医护人员在非肾脏替代病患天仅、以及肾脏中风和死亡率的区域性结果中都有显著开放性差异（Semler et al. 2018）。原则上检验都是随机分组的，结果原则上为复仅，这也确实是因为第二组医护人员的麻醉幅度比起较大致使（麻醉幅度的中都位仅小于2升）。尽管还缺乏确实的论据，但最大限度溶滴不具也就是说的占有优势，与应当用表征盐水相比，在大幅度口服后，最大限度溶滴不不存在高氯开放性酸中都毒的风险。因此，最大限度溶滴确实是自在力衰竭医护人员补滴病患的三线最佳选项。论据气泡是自在力衰竭医护人员转变病患的重要组成部分。补滴病患刚刚遭遇转变，从大幅度补滴靠拢了更有针对开放性和异化的补滴。我们应当该把气泡当成一种药剂来对待，在补滴以后应当该同步进行前超载依赖开放性评量，并对医护人员的前超载依赖开放性/CO反应会当开放性同步进行持续性评量。得到补滴病患的同时，应当该及时对自在力衰竭的医学和葡萄糖前兆同步进行受控。尽管缺乏确实的论据，最大限度薄膜滴仍是适合自在力衰竭医护人员的最佳气泡，应当该被彻底避开采用半衍生物薄膜。